Ghidul asiguratului: ce plătește Casa de Asigurări și ce rămâne în buzunarul pacientului
Multe persoane asigurate descoperă, atunci când merg la farmacie cu o rețetă compensată, că mai au de plătit o sumă. Alte nelămuriri frecvente apar în situații precum lipsa cardului de sănătate, costurile recuperării după o boală gravă, îngrijirea la domiciliu sau îmbolnăvirea în străinătate. Ghidul asiguratului, realizat de Casa Națională de Asigurări de Sănătate și prezentat recent de CAS Bihor în Colegiul Prefectural, lămurește aceste aspecte.
De ce un medicament compensat poate presupune totuși o plată
Compensarea nu înseamnă că toate medicamentele sunt decontate în aceeași proporție. În listele CNAS există niveluri diferite: 90%, 50%, 20% sau, pentru anumite medicamente și categorii de pacienți, 100%. Procentul se raportează de regulă la prețul de referință stabilit pentru medicamentul respectiv, nu la prețul de vânzare al cutiei alese.
Astfel, dacă prețul de referință este 20 de lei și compensarea de 90%, sistemul suportă 18 lei din acel reper, iar diferența până la prețul real poate rămâne în sarcina pacientului. De aceea, două medicamente cu aceeași substanță activă pot lăsa în buzunarul bolnavului contribuții diferite. Merită întrebat farmacistul dacă există o variantă cu aceeași substanță activă pentru care prețul este mai mic.
Fără card, mai pot merge la medic?
Cardul poate fi pierdut, furat, deteriorat sau poate să nu fi ajuns niciodată la titular. Lipsa cardului nu înseamnă însă, prin ea însăși, că persoana și-a pierdut calitatea de asigurat. Dacă un card a fost emis, dar poșta nu a reușit să-l predea, acesta este trimis la casa de asigurări de care aparține titularul și poate fi ridicat de acolo.
Dacă a fost pierdut, furat ori deteriorat, se solicită un duplicat. Pentru acesta sunt necesare o cerere, copia actului de identitate și dovada achitării contravalorii cardului duplicat. Documentele pot fi transmise și electronic. Până la sosirea noului card, casa de asigurări eliberează o adeverință înlocuitoare, cu care pacientul poate beneficia de servicii medicale. Dacă persoanei nu i-a fost emis niciodată cardul, nu trebuie să ceară această adeverință, putând beneficia de servicii fără prezentarea cardului.
Când tratamentul continuă acasă
Pachetul de bază al asigurărilor de sănătate cuprinde servicii de medicină fizică și de reabilitare, îngrijiri medicale la domiciliu, îngrijiri paliative la domiciliu și dispozitive medicale destinate recuperării unor deficiențe. Pentru recuperare există un traseu medical: consultația la medicul de medicină fizică și de reabilitare se face pe baza biletului de trimitere, iar specialistul stabilește planul de proceduri. Serviciile trebuie efectuate la furnizori care lucrează în contract cu o casă de asigurări.
Îngrijirile medicale la domiciliu se acordă pe baza unei recomandări medicale și prin furnizori aflați în contract. Sistemul decontează, în condițiile stabilite, și dispozitive destinate recuperării unor deficiențe organice sau funcționale, cu recomandare medicală și furnizor în contract. Pentru unele dispozitive poate exista o diferență de preț suportată de beneficiar, dacă acesta alege un produs mai scump decât suma decontată.
Dacă te îmbolnăvești în străinătate
Cardul European de sănătate nu este o asigurare de călătorie care promite orice tratament gratuit, oriunde în lume. El este destinat șederilor temporare în statele Uniunii Europene și ale Spațiului Economic European, precum și în Elveția și Regatul Unit, și deschide accesul la îngrijirile medicale care devin necesare în timpul șederii.
Dacă în țara respectivă asigurații locali plătesc o coplată pentru un anumit serviciu, atunci și cetățeanului român i se poate cere acea coplată. Cardul nu acoperă serviciile din afara sistemului public doar pentru că pacientul a ales o clinică privată. De asemenea, cardul nu poate fi folosit atunci când scopul călătoriei este obținerea unui tratament medical planificat. Pentru tratamentul planificat într-un alt stat există o procedură diferită, cu autorizare prealabilă și documentul european S2, în condițiile prevăzute de lege.
Întrebarea care poate economisi bani
Sistemul de sănătate plătește mai multe lucruri decât își imaginează adesea pacientul, dar aproape fiecare drept vine cu o cale de acces. Uneori este nevoie de o trimitere, alteori de o recomandare, de un furnizor care are contract cu casa de asigurări sau de un anumit document. Pentru omul bolnav, aceste diferențe administrative pot părea mărunte doar privite din afara sistemului.
Pentru un pensionar care numără banii la farmacie, pentru o femeie care își îngrijește soțul imobilizat sau pentru cineva care ajunge la spital în timpul unei călătorii, ele pot însemna sute de lei și multe drumuri. De aceea, înainte de a scoate banii din buzunar, merită pusă o întrebare simplă: „Asta poate fi plătită de Casa de Sănătate?”